姓名

性别

身份证号码

有无配偶

家庭地址

联系方式

有无子女

家庭人均月收入（元）

参加何种医疗保险

申  请  原  因

申请人：

街道镇乡审核意见：

（盖章）

                       年    月    日

申请人所居住地居委：

（盖章）

                       年    月    日

上海海湾寝园有限公司：

（签字）

                       年    月    日

上海市慈善基金会奉贤分会：

（签字）

                       年    月    日

申  请  人  声  明

本人就申请填写内容声明如下：

本人所填写的内容均为真实可信。

                                        申请人（签字）：

                                                     年     月     日